Сучасні погляди хірургів на вибір оптимального способу хірургічного втручання при перфоративной виразці пилородуоденальной зони.

Дотепер питання вибору методу операції при прободной пилородуоденальной виразці залишається до кінця не вирішеним. Одні хірурги віддають перевагу ушиванню перфоративного отвору, інші воліють резекционний методи, треті схильні до виконання органосохраняющих операцій у сполученні з ваготамией.

Так В. Н. Короткий і соавт. (1983) , вивчаючи показання до того або іншого виду операції, прийшли до висновку, що ушивання перфоративной виразки необхідно робити при наявності розлитого перитоніту, літнього віку з важкою супутньою патологією, відсутність виразкового анамнезу, тобто коли стан хворого не дозволяє зробити радикальне оперативне втручання й у випадках відсутності каллезних змін країв виразки. Автори вважають, що показанням до резекції шлунка є тривалий виразковий анамнез, виражені зміни в зоні виразки, підозри на малигнизацию. Ваготомия, на думку авторів, показана при перфорації виразки пилородуоденальной зони, при відсутності запального інфільтрату, рубцевої деформації відділу шлунка й відсутності перитоніту.

П. И. Норкунас і соавт. (1980) , вивчаючи результати лікування хворих з перфоративной виразкою, прийшли до висновку, що при хірургічному лікуванні з перфоративной язвиой, прийшли до висновку, що при хірургічному лікуванні перфоративних виразок необхідно строго ставити показання до кожного виду операції.

Вироблені за строгими показниками ушивання прободних виразок, ваготомия з пилоропластикой і первинні резекції не повинні конкурувати між собою, а повинні бути спрямовані на поліпшення загальних результатів.

В. А. Ситников і соавт. (1983) уважають, що в екстреній хірургії неможливо правильно вибрати обсяг і спосіб операції, тому що не відомий секреторне тло, евакуаторная й інші функції шлунка. Показанням до резекції у хворих перфоративной виразкою вважають наявність каллезной виразки, коли є труднощі в ушиванні перфоративного отвору, підозри на малигнизацию, у всіх інших випадках автори віддають перевагу ушивання прободного отвору.

У той же час Д. А. Макар і соавт. (1986) указує, що палиативние й радикальні операції при перфоративной виразці не є конкурентними, а показання до виконання їх повинні ґрунтуватися на ступені операційного ризику й операційних знахідок. Автори вважають оптимальним видом радикального втручання при прободной виразці 12-ти перстной кишки - - органосохраняющие операції з ваготомией.

А. И. Краківський. С. В. Іванов(1983) уважають, що після ушивання прободного отвору в більшості хворих наступає рецидив захворювання. Тому доцільність застосування стовбурної ваготомии, що викликає зниження секреції соляної кислоти й пепсину, не викликає сумнівів. У той же час автори вважають, що стовбурна ваготомия приводить до парасипатичеськой денервации багатьох органів черевної порожнини, що викликає ряд негативних наслідків. СПВ на відміну від стовбурної ваготомии денервирует проксимальний відділ шлунка, зберігаючи іннервацію антрального відділу. Показанням до СПВ, на думку авторів, є:

Невелике перфоративное отвір-0,5див у діаметрі. Незначна інфільтрація пилородуоденальной зони навколо виразки. Відсутність звуження виходу зі шлунка після ушивання. Відсутність картини розлитого перитоніту. Пилоропластику в сполученні зі СПВ застосовували при наявності значних розмірів префоративного отвору. СПВ, виконана за строгими показниками й технічно правильно, є оптимальним видом ваготомии при прободной пилородуоденальной виразці, про що свідчить низький відсоток уськладнень і рецидивів виразкової хвороби.

На думку И. И. Бачева(1982) і Г. С. Избенко й соавт. (1988) вибір методу операції при прободной виразці є ськладною проблемою й на питання, який з існуючих методів оперативного втручання найбільш раціональний, дотепер однозначної відповіді немає. Ушивання перфоративной виразки автори виконують при короткому анамнезі, відсутності інфільтрації країв виразки незалежно від віку при розповсюджених формах перитоніту. Ушивання дозволяє розраховувати на тривале видужання при гострих виразках як це нерідко буває в молодих хворих. При ушиванні каллезних виразок рекомендується обстеження в стаціонарі через 2-3 місяці й при необхідності оперувати в плановому порядку. Негативною стороною простого ушивання перфоративной виразки є висока частота рецидивів, а основним видом повторних операцій є резекція шлунка.

Первинна резекція шлунка проводиться за строгими показниками; ранні строки з моменту перфорації, відсутність розлитого перитоніту, наявність великий каллезной виразки, локалізація виразки в шлунку, підозра на малигнизацию, тривалий виразковий анамнез, стеноз вихідного одягла, повторна перфорація. Летальність після перфорації коливається від 1,3 до 5%.

А. Х. Гашитов і соавт. (1983) робили ушивання перфоративной виразки, післяопераційна летальність ськлала 8,7%.

Основною причиною летальності з’явився прогресуючий перитоніт, джерелом якого була неспроможність швів ушитої виразки. Автори застосовували висічення прободного отвору (виразки) з наступної пилоропластикой у сполученні з ваготомии в 63 хворих. Органосохраняющие операції з ваготомией застосовували при локалізації виразки на передньої стінки 12-ти перстной кишки або в пилоричеськом відділі шлунка при відсутності спаечного процесу й інфільтрату в зоні 12ти перстной кишки, що перешкоджають, на думку авторів, виконанню пилоропластики, а також при відсутності підозри на малигнизацию виразки.

У той же час Tanhpiphat C. с соавт. (1985) спостерігали 78 хворих, порівнювали результати ушивання виразки (33%) і стовбурної ваготомии із дренувальною операцією (32%) . При цьому рецидиви виявлені в 1 групі - в 85%, в 2-2- в 8%. Причинної рецидивів в 2 групі з’явилося неповна воготомия. Ваготомия є, на думку авторів, операцією вибору, ушивання можна виконувати тільки у виняткових випадках.

Однак Р. Ш. Вхтаншвили (1980) уважає ушивання перфоративной виразки показано особам старечого віку, що поступили у важкому стані з інтоксикацією, перитонітом, важкими супутніми захворюваннями. В осіб молодого віку у випадках відсутність перитоніту пропонується висічення виразки з накладенням пилородуоденального анастомозу й ваготомии.

В. Г. Сахутининов і соавт. (1983) відзначають, що простої ушивання не вирішує хірургічну проблему, тому що незважаючи на ранні строки доставки й оперативного лікування, відсоток післяопераційної летальності й гнійно-септичних уськладнень не зменшується. Автор уважає, що є необхідність більше широкого застосування висічення виразки, пилоропластики й ваготомии. (СПВ) По даним Grosdidier I. PoLLeux F. (1981) перфоративная виразка є важким уськладненням в 15%, що приводить до смерті.

У важких випадках, що буває в 50% випадків, доводитися ушивати виразку й лікувати перитоніт. При гарному стані хворого й раннім виявленні перфоративной виразки автори рекомендують робити резекцію 2/3 шлунка, іноді з ваготомией. У той же час автори вважають ваготомию ідеальною операцією при ушиванні перфоративной виразки 12-ти перстной кишки. Автори рекомендують стовбурну ваготомию з пилоропластикой, а не селективну, як більше трудомістка.

Froidevaux A. Buchs I. B. (1990) відзначають, що в 27 хворих, до цього не лікувалися, зробили ушивання й ваготомию з пилоропластикой. Рецидиви виразки наступили в 41-46% спостережень. В 55 що лікувалися 5 років і більше зроблена резекція (30 чоловік) , ушивання й ваготомия з пилоропластикой (25 чоловік) . Після резекції спостерігалося 6,6% рецидивів, після ушивання 83,6% Автори вважають, що ваготомия з пилоропластикой не мають перевагу перед ушиванням виразки.

Ю. М. Панцирев і соавт. (1976) за 8 років оперували 299 хворих з перфоративними виразками 12-ти перстной кишки. Умерло 18 чоловік, що ськлало 6,10%. Автори виконували ушивання перфоративного отвору в 80 хворих, резекція шлунка 28, висічення пилородуоденальной виразки в сполученні з пилоропластикой і ваготомией в 191 хворого. Показанням до висічення перфоративной виразки служили: а) перфоративная виразка передньої стінки 12-ти перстной кишки або пилоричеського відділу шлунка при відсутності виразкового інфільтрату, що викликає рубцеву деформацію пилородуоденальной зони; б) молодий і середній вік хворих; в) відсутність розповсюджених форм перитоніту; г) сполучення перфорації із кровотечею. Автори вважають, що в умовах невідкладної хірургії віддавати перевагу ваготомии треба тому що небезпека екстроорганних ефектів ваготомии перебільшена. У той же час через технічну ськладність автори втримуються від виконання селективно проксимальної ваготомии.

Pages: 1 2