Апластическая анемія - стан, що характеризується зниженням гематопоетической активності (депресією) кісткового мозку з розвитком поряд з анемією також лейко- і тромбоцитопении.

  Етиологии й патогенез. Апластическая анемія може розвитися при впливі ряду миелотоксических факторів: іонізуючого випромінювання, хімічних речовин - бензолу, солей золота, миш’яку; лікарських засобів - хлорамфеникола (левоміцетину) , феніл-бутазона (бутадион) , хлорпромазина (аминозин) , мепро-бамата, дилантина, антиметаболітів ( б-меркаптопурина, метотрексата) , алкилирующих (циклофосфана, хлорбути-на) і деяких інших засобів. Миелотоксический ефект від впливу одних факторів (іонізуюче випромінювання, антиметаболіти) виникає завжди при досить великій дозі, інших - проявляється індивідуально. Причина індивідуальної чутливості, зокрема до деяких лікарських засобів не завжди ясна, але може бути пов’язана з генетичними дефектами кронетнорних клітин. Це ставиться, наприклад, до хлорамфениколу й фенилбутазону, які викликають супрессию (залежно від дози) еритропоеза із частотою відповідно 1: 24000 і 1: 40000 осіб, їх приймаючих. Спадкоємний характер індивідуальної чутливості еритропоетических клітин до даних лікарських речовин підтверджується розвитком аплазії кісткового мозку в різних членів однієї родини й в однояйцевих близнюків. В інших випадках імовірний зв’язок індукованого лікарськими речовинами гноблення кровотворення з імунними хутра низмами появою антитіл до еритроцитарним попередників. Описано випадки виникнення апластической анемії після гострого вірусного гепатиту (можливо, внаслідок здатності вірусу гепатиту змінювати каріотип клітин, що було простежено на культурі лейкоцитів) , перенесеної інфекції вірусом Епстайна-Барра, парвовирусом.

Існує й спадкоємна форма апластической анемії - анемія Фанкони.

Більш ніж у половини хворих не вдається виявити які-небудь причинні фактори - це так звана идгопатическая апластическая анемія. Механізми, що лежать в основі идиопатической форми анемії, неясні. Можливий аутоиммунний механізм, пов’язаний із впливом на клітини кісткового мозку аутоантител при участі імунних лимфоцитон. Показано, що лімфоцити ( Т-Супрессори) хворих гальмують утворення еритроцитних колоній кісткового мозку донора й можуть порушувати диференціацію й проліферацію гематопоетических попередників.

Припускають також, що основою апластической анемії може бути поразка (внутрішній дефект) стовбурної клітини, про що свідчить відновлення кровотворення у хворих після трансплантації їм аллогенного кісткового мозку, що містить нормальні стовбурні клітини. Існують експериментальні дані, що свідчать про значення для розвитку апластического процесу й порушень мікрооточення - первинного дефекту стромальних клітин кісткового мозку. Однак, суть цих клітинних дефектів залишається неясної, так само як і їхня первинність. Можливо, що при різних формах апластической анемії патогенетические механізми неоднакові.

  Клінічна картина. Идиопатическая апластическая анемія може починатися гостро й мати швидко прогресуючий плин, але частіше хвороба розвивається поступово. Клінічні прояви залежать від виразності цитопении. При фізичному дослідженні відзначаються блідість шкірних покривів, задишка, тахікардія, вислуховується систолический шум в області серця. Геморрагический синдром відповідає ступеню тромбоцитопении, спостерігаються петехиальние висипання на шкірі й слизових оболонках, кровоточивость ясен, носові й маткові кровотечі. Наслідком нейтропении є інфекційні ускладнення - ангіни, пневмонії, інфекція сечових шляхів, сепсис. Селезінка звичайно не збільшена.

  Лабораторні дані. Гематологічними ознаками аплазії кісткового мозку є виражена анемія (концентрація гемоглобіну може падати до 20 - 30 г/л) , лейкопенія (нейтропения з відносним лимфоцитозом) і тромбоцитопения, іноді до повного зникнення тромбоцитів із крові. Анемія частіше нормохромная й макроцитарная (СЕО) 94 мкм відзначається приблизно в 60-65 % хворих) , число ретикулоцитов знижене. Зміст заліза в сироватці крові нормальне або підвищене, насичення трансферрина близько до 100 %. У ряді випадків відзначається підвищення рівня фетального гемоглсбина (НЬР становить до 15% від загального гемоглобіну) і еритропоетина (оскільки продукція еритроцитів різко знижена, те або існує інгібітор еритропоетина, або кістковий мозок до нього нечутливий) . СОЕ звичайно збільшена до 40-60 мм/ч.

При пункционной біопсії кісткового мозку одержують малу кількість ядросодержащих клітин (миелокариоцитов) або вони зовсім відсутні, при гістологічному дослідженні відзначають заміщення гемопоетической тканини жировою тканиною, Однак навіть якщо біопсію роблять у різних місцях, то вона не відбиває стан усього кісткового мозку: на аутопсии часто виявляють острівці кровотворення (регенерації) , що містять двуядерние й многоядерние еритроидние клітини, серед значно спустошеного кісткового мозку.

При швидкому прогресуванні хвороби смерть може наступити через кілька місяців, при хронічному плині відбувається зміна загострення й ремиссий. Іноді спостерігається повне видужання.

Апластическая анемія Фанкони - спадкоємна, часто сімейна аномалія, що передається по аутосомно-рецессивному типі; виявляється в дітей у віці від 4 до 10 років, характеризується, крім аплазії кісткового мозку й панцитопении, також поруч соматичних і метаболических порушень: затримкою росту, дефектами формування кістяка, мікроцефалією, гипогонадизмом, гіпоплазією бруньок, аминоацидурией, глюкозурією, гіперпігментацією шкіри. Зміни показників крові часто менш виражені, чим при идиопатической формі апластической анемії. Спостерігається схильність до розвитку гострого лейкозу.

  Діагноз і диференціальний діагноз. Апластическую анемію припускають при зниженні в крові кількості еритроцитів, лейкоцитів і тромбоцитів ( панцито-співу) . Диффереициальную діагностику варто проводити з гострим лейкозом і В 12-дефіцитною анемією. Важливе значення має стернальная пункція: при виявленні гіперплазії еритроцитарного паростка апластическая анемія виключається. Якщо збільшені в кількості еритроидние елементи мають морфологічні риси мегалобластов, то ймовірно наявність у хворого В 12-дефіцитній анемії, але при цьому необхідно мати на увазі й можливість еритромиелоза. Присутність у костномозговом пунктате великої кількості бластних клітин свідчить про гострий лейкоз. Одержання при пункції вбогого матеріалу ще не може бути расце-неале як вказівка на аплазію кісткового мозку, тому що така картина буває й при гострому алейкемическом лейкозі. Для уточнення діагнозу роблять рвано-біопсію кістки; зменшення активного кровотворного кісткового мозку й збільшення жирової тканини підтверджує діагноз апластической анемії.

Апластическую анемію необхідно диференціювати й з імунної периферичної цитопенией. Для діагностики імунної цитопении мають значення виявлення збільшеної селезінки, позитивні проба Кумбса або агрегат-гемагглютационная проба, нормальне кількість мегакаріоцитів у кістковому мозку.

Отграничение апластической анемії від пароксизмальной нічний гемоглобинурии й гемолизинових форм аутоиммунной гемолитической анемії ґрунтується на відсутності при апластической анемії ознак внутрісудинного гемолізу, ретикулоцитоза, збільшення селезінки.

  Лікування й прогноз. Лікування спрямоване на корекцію цитопенического синдрому й костномозговой недостатності й боротьбу з ускладненнями. Спочатку скасовують всі лікарські засоби, до яких у хворого є індивідуальна підвищена чутливість і які можуть бути причетні до розвитку анемії. При важкій анемії проводять замісні трансфузії відмитих еритроцитів, при вираженої тромбоцитопении й геморрагиях - переливання тромбоцитарной маси (краще від одного донора) . При інфекційних ускладненнях застосовують антибіотики широкого спектра дії.

Найбільш перспективним методом лікування апластической анемії є трансплантація аллогенного сумісного по Неа-Антигенах кісткового мозку. Трансплантація кісткового мозку показана особам молодого віку, особливо з важкими, прогностически несприятливими формами хвороби (рівень тромбоцитів нижче 20 ° 10′/л, нейтрофилов менш 0,5 ° 10′! л, кількості ретикулоцитов після корекції менш чим 1 % і числа клітин кісткового мозку менш 25 % від загального обсягу) . Трансплантація при наявності підходящого донора повинна бути ранньої, коли аллоиммунизация внаслідок замісної терапії ще невелика (докладніше про трансплантацію) .

У випадках неможливості трансплантації вживають спробу лікування преднізолоном у високих дозах ( 60-80 мг/сут) , напувай відсутності ефекту - у невеликих дозах, в основному з гемостатической целио.

Pages: 1 2