Акушерські кровотечі

Рак шийки матки у вагітної жінки зустрічається вкрай рідко, тому що найчастіше ця патологія розвивається в жінок старше 40 років, у жінок з більшою кількістю пологів і абортів в анамнезі, у жінок, що часто міняють полових партнерів. Рак шийки матки, як правило, діагностується при обов’язковому огляді шийки матки протягом вагітності 2 рази - при надходженні вагітної на облік, при видачі декретної відпустки. Рак шийки матки виглядає у вигляді екзофитних (вид кольорової капусти) і ендофитних розростань (бочкообразная шейку матки) . Найчастіше ця жінка мала фонові захворювання шийки матки. При раку шийки матки залежно від строку вагітності проводиться оперативне родоразрешение з наступної екстирпацией матки - при більших строках, видалення матки при невеликих строках вагітності за згодою жінки. Ніяких консервативних методів зупинки кровотечі при раку шийки матки не використовується!

До акушерських кровотеч ставляться кровотечі, пов’язані з позаматковою вагітністю. Якщо раніше жінка гинула від кровотечі при позаматковій вагітності, то її смерть розглядалася як гінекологічна патологія, те тепер вона розглядається як акушерська патологія. У результаті локалізації вагітності в истмическом трубному куті матки, в интерстициальном відділі може бути розрив матки, і давати клініку позаматкової вагітності.

Кровотечі в другій половині вагітності

Основні причини акушерських кровотеч у другій половині вагітності:

1. Предлежание плаценти 2. Передчасна отслойка нормально розташованої плаценти (ПОНРП) 3. Розрив матки.

У цей час, після появи УЗИ, і стали ставити діагноз предлежания плаценти до появи кровотечі, те основну групу материнської летальність, становлять жінки з ПОНРП.

Предлежание плаценти й передчасна отслойка нормально розташованої плаценти

Предлежание плаценти становить 0.4-0.6% від загального числа пологів. Розрізняють повне й неповне предлежание плаценти. Групою ризику по розвитку предлежания плаценти є жінки з перенесшими запальними, дистрофічними захворюваннями, гіпоплазією гениталий, з пороками розвитку матки, при истимоцервикальной недостатності.

У нормі плацента повинна розташовуватися в області дна або тіла матки, по задньої стінки, з переходом на бічні стінки. По передній стінці плацента розташовується значно рідше, і це охороняється природою, тому що передня стінка матки піддається значно більшим змінам чим задня. Крім того, розташування плаценти по задній стінці охороняє її від випадкових травм.

Диференціальна діагностика між предлежанием плаценти, ПОНРП і розривом матки

Симптоми	Предлежание плаценти	ПОНРП	Розрив матки
Сутність	Предлежание плаценти — розташування ворсин хоріона в нижньому сегменті матки. Повне предлежание — повне прикривання внутрішнього зева, неповне предлежание — неповне прикривання внутрішнього зева (при піхвовому дослідженні можна досягти оболонок плодового яйця) .
Група ризику	Жінки з обтяженим акушерсько-гінекологічним анамнезом (запальні захворювання, вискоблювання й т. д.) .	Жінки із чистим гестозом (виник на соматически здоровому тлі) і сочетанним гестозом (на тлі гіпертонічної хвороби, цукрового діабету й ін.) . В основі гестоза лежить судинна патологія. Тому що гестоз іде на тлі поліорганної недостатності, то симптом кровотечі протікає більш важко	Жінки з наявністю обтяженого акушерскогинекологического анамнезу, із фляками на матці — після оперативних втручань на матці, при перерозтягнутій матці, многоводие, багатоплідність
Симптом кровотечі	При повному предлежании плаценти завжди зовнішнє, не супроводжується болючим синдромом, червоною кров’ю, ступінь анемизации відповідає зовнішній крововтраті; ця повторювана кровотеча, починається в другій половині вагітності.	Починається завжди із внутрішньої кровотечі, рідше сполучається із зовнішнім. В 25% випадків зовнішньої кровотечі взагалі немає. Кровотеча темною кров’ю, зі згустками. Розвивається на тлі поліорганної недостатності. Ступінь анемизации не відповідає величині зовнішньої крововтрати. Стан жінки не адекватно обсягу зовнішньої кровотечі. Кровотеча розвивається на тлі хронічної стадії синдрому ДВС. При отслойке починається гостра форма ДВС синдрому.	Кровотеча сочетанное — зовнішньою й внутрішнє, червоною кров’ю, що супроводжується розвитком геморрагического й травматичного шоку.
Інші симптоми	Приріст ОЦК частіше невеликий, жінки мають мала вага, страждають гіпотонією. Якщо розвивається гестоз, те, як правило, із протеинурией, а не з гіпертензією. На тлі предлежания плаценти, при повторюваних кровотечах знижується потенціал, що згортає, крові.
Болючий синдром	Отсутствует	Завжди виражений, болю локалізуються в області живота (плацента розташовується по передній стінці) , у поперековій області (якщо плацента по задній стінці) . Болючий синдром більше виражений при відсутності зовнішньої кровотечі, і менше при зовнішній кровотечі. Це пояснюється тим, що ретроплацентарная гематома, що не знаходить виходу назовні дає більший болючий синдром. Болючий синдром більше виражений при распложении гематоми в дні або тілі матки, і значно менше, якщо йде отслойка низкорасположенной плаценти, з більше легким доступом крові з гематоми.	Може бути виражений незначно, наприклад, у родах, якщо починається розрив матки по рубці, тобто при гистопатических станах миометрия.
Тонус матки	Тонус матки не змінений	Завжди підвищений, матка хвороблива при пальпації, можна пропальпировать вибухание на передній стінці матки (плацента розташована по передній стінці) .	Матка щільна, що добре скоротилася, у черевній порожнині можна пропальпировать частини плода.
Стан плода	Страждає вдруге при погіршенні стану матері, відповідно до крововтрати.	Страждає аж до загибелі при отслойке більш ніж 1/3 плаценти. Може бути антенатальна загибель плода.	Плід гине.

Тактика ведення вагітних і породілей із предлежанием плаценти

Кровотеча	Строк вагітності	Тактика лікаря
Рясне при повному предлежании плаценти	Незалежно від строку вагітності	Кесарево розтин, заповнення крововтрати
Невелике при повному предлежании плаценти	Менш 36 тижнів	Спостереження, токолитики, кортикостероиди. · Магнезия, но-шпа, ганглерон, дибазол, папаверин, бета-адреномиметики - нельзя, так как они, обладают периферическим вазодилатирующим действием, усилят кровотечение. · Борьба с анемией, при гемоглобине 80 г/л и ниже - гемотрансфузия. · Профилактика дистресс-синдрома плода (при кесаревом сечении ребенок умрет не от анемии которой не должно бить, а от болезни гиалинових мембран) . Применяют глюкокортикостероиди - преднизолон, дексаметазон (2-3 мг в сутки, поддерживающая доза 1 мг/сут) .
Кровотеча при неповному предлежании плаценти	Незалежно від строку	Розкриття плодового міхура. Якщо кровотеча зупинилася, то ведуть пологи через природні родові шляхи; якщо кровотеча триває те, виконують кесарево розтин.

Розрив матки

У другій половині вагітності до причин акушерських кровотеч, крім перерахованих вище причин, може ставитися розрив матки в результаті наявності рубця на матці після консервативної миоектомии, кесарева розтину, або в результаті деструирующего пузирного замету й хориоепителиоми. Симптоматика: наявність внутрішньої або зовнішньої кровотечі. Якщо розрив матки відбувається в другу половину вагітності, то дуже часто ця ситуація закінчується летально, тому що ніхто не чекає цього стану. Симптоматика: болю постійні або схваткообразние, яскраві кров’янисті виділення, на тлі яких змінюється загальний стан з характерною клінікою геморрагического шоку. Необхідна невідкладна допомога - лапаротомия, ампутація матки або ушивання розриву матки при що дозволяє зробити це локалізації, заповнення крововтрати.

При ПОНРП зупинка кровотечі виробляється тільки шляхом операції кесарева розтину, незалежно від состояни плода, + ретроплацентарная гемотома не менш 500 мол. Легкий ступінь отслойки практично може не проявляти себе.

Pages: 1 2 3 4

Збережи - » Акушерські кровотечі . З'явився готовий твір.