Незважаючи на всю розмаїтість методів (хірургічні, малоинвазивние, медикаментозні) , застосовуваних при лікуванні доброякісної гіперплазії парауретральних залоз, іншими словами - аденома передміхурової залози, на сучасному етапі найбільш частим є відкрита аденомектомия. Хоча дані операції при инфравезикальной обструкції в чоловіків середнього, літнього й старечого віку виконуються давно, дотепер виникають уськладнення після їхнього проведення.

Частота уськладнень коливається в межах 8, 8-18,8%. Серед уськладнень після аденономектомии розрізняють ранні й пізні (віддалені) . Віддалені уськладнення аденомектомии простати можна підрозділити на 3 групи:

Алергійний^-алергійні-інфекційно-алергійні функціональні органічні

У даній доповіді ми не ставили перед собою завдання освітити всі види уськладнень. Ми зупинимося тільки на найбільш важких, на думку ряду авторів, органічних видах уськладнень і, що коштують на 3 місці, функціональному. Сюди відносять структуру уретри, її облітерацію, утворення “предпузиря” - органічні, нетримання сили - функціональні.

У принципі, з погляду нозології, це посттравматичеськие захворювання шийки сечового міхура й сечівника, але травма - аденомектомия - носить хірургічний характер. Ці уськладнення не можна назвати ятрогенними, тобто виникаючими з вини лікаря, що оперував, але, певною мірою, вони залежать від виду й способу аденомектомии, післяопераційного лікування, тривалості знаходження катетера в уретрі після операції й, нарешті, від кваліфікації самого хірурга, що виконав операцію.

Найбільш частим з пізніх инфравезикальних органічних уськладнень аденомектомии простати є проста структура задньої частини уретри. У клінічній картині спостерігається утруднення сечовипуськання, сечовипуськання тонким струменем або по каналах. Причини цього уськладнення можна тільки припуськати - раннє видалення катетера й уретрит. Лікування даного уськладнення - бужирование. Однак, цей метод застосуємо тільки при стриктурах невеликої довжини (до 1 див) , має цілий ряд уськладнень, з яких можна виділити дуже часте рецидивирование стриктури, утворення помилкового ходу, загострення хронічного запального процесу.

На сучасному етапі розроблена й впроваджена в практику методів, що щадять, лікування стриктур уретри. До них ставляться оптична уретротомія й трансуретральная електрорезекция, внутрішня сліпа уретротомія (уретротом Мюзо) .

Показаннями до ретроградної уретротомії є облітерація уретри на обмеженому протязі при наявності епицистостоми, виражене звуження уретр, при якому проведення бужів було неможливо або представляло значні труднощі й було чревате створенням “помилкових” ходів.

Ретроградна уретротомія проводиться під візуальним контролем. Кольцевидно розташовані рубцеві тканини розсікаються списоподібним ножем до появи можливості ретроградного проведення уретротома в сечовий міхур.

Антеградная уретротомія здійснюється після попереднього проведення бужів через стриктуру уретри з її дилятацией до розміру резектоськопа. Останній проводиться в сечовий міхур, а еатем в антеградном напрямку виконується уретротомія й електрорезекция рубцевої тканини сечівника. Для поліпшення результатів доцільно на 3-4 день після операції застосування терапії, що розсмоктує. На думку ряду авторів, кращим сполученням уважається застосування ендоуретрального фонофореза лидази й антибіотика за допомогою ультразвукового випромінювача. Ультразвукове випромінювання, впливаючи на волокнисті структури коллагена, сприяють глибокому проникненню лидази й антибіотика в тканині рубцево-зміненої уретри. Лидаза, що містить фермент гиалуронидазу, сприяє розпаду цементуючої речовини сполучної тканини - гиалуроновой кислоти - до глюкозамина й глюкуроновой кислоти й тим самим зменшує її в’язкість. Гиалуронидаза сприяє проникності тканини й полегшує рух рідини в міжклітинному просторі, що приводить до формування більше еластичного соединительнотканного рубця.

Ськладніше обстоит справа з лікуванням довгих (більше 1 див) стриктур уретри. У таких випадках методом вибору вважається проведення радикальної операції. Серед безлічі операцій найкращі результати спостерігаються при проведенні її по Соловову. Технічне виконання цієї операції відносно просто, однак для її успіху необхідно повне видалення всіх рубцевих тканин і достатня мобілізація здорової частини уретри, щоб її зіставлення із шийкою сечового міхура відбувалося без найменшого натягу.

Більше рідким уськладненням, що займає друге місце по частоті, є стриктура або облітерація шейки сечового міхура. Клінічна картина та ж, що й при стриктурах уретри. Передбачуваними причинами можуть бути попередній хронічний простатит, ушивання шийки хромкетгутовими товстими швами й раннє видалення катетера або ведення без нього. Лікування даного уськладнення містить у собі трансвезикальную резекцію шийки сечового міхура або проведення ТУР.

Ще один вид віддаленого уськладнення аденомектомии простати органічної природи - залишкова порожнина на місці вилученої аденоми, так званий предпузирь. Якщо “предпузирь” не супроводжується стриктурою шийки сечового міхура або уретри, у більшості хворих він не викликає яких-небудь клінічних проявів. Лише в деяких, перенесших уретрит, “предпузирь” може бути джерелом пиурии й хворій у промежині без дизурії, іноді настільки сильних, що хворі не можуть сидіти. При відсутності ефекту від консервативної терапії. Виконується висічення “предпузиря” з інвагінацією уретри по Соловову.

Більше важкі клінічні прояви характери для утворення “предпузиря” зі сполученням зі стриктурою уретри. Як причина цього комбінованого уськладнення можна припустити видалення великої аденоми й разом у з нею простатичної частини уретри. Клінічні прояви цього уськладнення можна було б охарактеризувати одним словом - дизурія. Однак, ця дизурія досить своєрідна. Сечовипуськання приськорене вдень і вночі відповідно до 8 і 5 разів. У момент початку сечовипуськання хворі відзначають біль або тиськ у промежині, а потім поява сили тонким, млявим струменем; ці відчуття втримуються протягом усього акту сечовипуськання. Зменшення болю або тиську збігаються з початком виділення сили по краплях. Напруга черевного преса не приводить до закінчення підтікання сили, і деяка її кількість попадає на білизну. Це пасивне виділення сили походить із “предпузиря” по позиченій частині уретри.

Лікування: містить у собі резекцію уретри в межах здорової тканини, висічення “предпузиря” до шийки сечового міхура й реконструкцію уретри по Соловову на дренажній трубці.

Ще більш важкої буває клінічна картина захворювання, коли до описаного вище уськладненню приєднується стриктура шийки сечового міхура, тобто у хворого є стриктури шийки сечового міхура, “предпузирь” , стриктура уретри. Причини цього уськладнення, очевидно ті ж, що й у попереднього, але із симптоматикою трохи іншого характеру. Провідним симптомом є утруднене, з натуживанием, іноді по краплях, сечовипуськання; виражені болі в промежині й по ходу уретри, тривале підтікання сили після сечовипуськання.

Перераховані вище уськладнення аденомектомии ськладні й вимагають вдумливого вибору адекватного методу лікування. При використанні інструментального лікування, тобто бужирования, радикального успіху практично ніколи не домогтися. Більше того, цей метод небезпечний новими уськладненнями (так званими “уськладненнями уськладнень” ) . Гарним методом лікування є ТУР. При певній навичці внутрішня уретротомія електроножем за допомогою операційного уретроцистоськопа й трансуретральная резекція шийки сечового міхура можуть дати гарні результати. У післяопераційному періоді обов’язкове дренування сечового міхура постійним катетером протягом 3-5 днів з наступним бужированием протягом 2-3 місяців з убутною частотою. Існує й ряд особливостей при виконанні операції по Соловову в даних ситуаціях. Доступ до уретри повинен бути широким. Кращим розрізом є поздовжній по шві від заднього полюса мошонки до промежини, не доходячи до сфінктера анального отвору. Абсолютно необхідним гарна, по всій лінії розрізу мобілізація уретри. Побоювання можливого ськривлення кавернозних тіл внаслідок укорочення уретри після операції зайві, тому що в більшості хворих є імпотенція, а в сохранивших полову функцію сечівник порівняно швидко розтягується. Важливим правилом є ретельне виділення рубцово зміненої частини уретри разом з “предпузирем” , стінки якого являють собою обривка капсули простати, залишки останньої, рубцеву й грануляційна тканина. Уретру варто проводити по незмінених тканинах, необхідно категорично уникати протягання її через “предпузирь” - останній надалі рубцюється, що порушує нормальну прохідність мочеиспукательного каналу.

Pages: 1 2