Значення теми

Хронічні гепатити (ХГ) - не настільки вуж рідка патологія серед хворих терапевтичного профілю. Тому настільки актуальне вивчення їх на циклі поліклінічного навчання внутрішніх хвороб.

Ціль заняття

Уміти діагностувати хронічний гепатит, активність захворювання, стадію процесу. Уміти визначити тактикові лікування хворого хронічним гепатитом. Уміти диференційовано призначити лікарські засоби залежно від етиологии, активності процесу, стадії захворювання. Уміти виписувати рецепти. Уміти вести відбір хворих на санаторно - курортне лікування. Уміти призначати програму динамічного спостереження хворих хронічним гепатитом. Навчитися працювати з медичними документами: амбулаторна карта, статистичний талон, напрямок на госпіталізацію (виписька з історії хвороби амбулаторного хворого) , санаторно-курортна карта.

Вимоги до базових знань

Студент повинен знати:

Сучасну класифікацію хронічних гепатитів. Етиопатогенез ХГ. Клінічну картину ХГ. Принципи лікування ХГ. Основні групи лікарських препаратів застосовуваних при лікуванні ХГ. Загальні показання для санаторно курортного лікування.

Література

“Хвороби печінки.” С. Д. Подимова, Моськва, Медицина, 1993. “Діагностика й лікування хвороб органів травлення.” П. Я. Григор’єв, Е. П. Яковенко, М., БПВ, 1996. “Еволюція вчення про хронічні гепатити. (питання класифікації, термінології, діагностики й лікування) ” , Я. С. Циммерман, “Клінічна медицина” , 1996 № 8, с. 9.

Зміст теми

ХГ - дифузійне воспалительно - дистрофічна поразка печінки, що характеризується гистиолимфоплазмоцитарной інфільтрацією портальних полів, гіперплазією зірчастих ретикулоендотелиоцитов, помірним фіброзом у сполученні з дистрофією печіночних кліток, при збереженні дольковой структури печінки.

В 1994 році на Міжнародному конгресі гастроентерологов у Лос - Анджелесе була прийнята нова класифікація, що опирається на 2 основних фактора: етиологичеський і клініко^-морфологічний. Провідною ідеєю нової класифікації є визнання того факту, що ХГ - це не єдина хвороба, а клінічний і морфологічний синдроми, різної етиологии, що проявляються активним некровоспалительним процесом у печінці, різній ступені виразності. У своєму розвитку він проходить кілька морфологічних стадій, що відбивають його динаміку залежно від наявності й поширеності фіброзної тканини в печінці аж до формування цирозу печінки як фатальної необоротної стадії єдиного патологічного процесу.

Нова класифікація:

По етиологии й патогенезі:

Хронічний вірусний гепатит У Хронічний вірусний гепатит Із Хронічний вірусний гепатит D (деьта) Хронічний вірусний гепатит невизначений (віруси F, G, агент G В?) Аутоиммунний гепатит:

А) тип 1 (анти SMA, анти ANA позитивний) б) тип 2 (анти LKM 1 позитивний) в) тип 3 (анти SLА позитивний)

· Лекарственно - индуцированний

· Криптогенний (неустановленной етиологии)

По клинико - біохімічних і гістологічних критеріях:

По активності (визначається вагою некровоспалительного процесу в печінці)

А) мінімальна б) слабко виражена в) умерено виражена г) виражена

· Стадия ХГ (определяется распространённостью фиброза и развитием ЦП)

0 - фіброз відсутній 1 - слабко виражений перипортальний фіброз 2 - помірний фіброз із портопортальними септами 3 - виражений фіброз із портоцентральними септами

· Цирроз печени (степень тяжести и стадия цирроза определяются вираженностью портальной гипертензии и печёночно - клеточной недостаточности)

Примітка: анти ANA - антиядерні антитіла; анти SMA - аутоантитела до гладкомишечним елементів печінки (анти F - актиновие й ін.) ; анти LKM 1-1- аутоантитела до мікросомів печінки й бруньок; анти SLА - антитіла до солюбилизированному печіночного антигену.

При вірусних гепатитах потрібно встановити фазу вірусної інфекції: а) реплікації б) інтеграції Із цієї класифікації виключені вроджені захворювання печінки (гемахроматоз, гепатоцеребральная дистрофія, дефіцит антитрипсину) . Не включені в класифікацію й хронічний холестатичеський гепатит, хронічний реактивний гепатит, хронічний алкогольний гепатит, що може протікати в різних клинико морфологічних формах. Виключення хронічного алкогольного гепатиту викликає багато суперечок. По новій класифікації рекомендується відмовитися від термінів ХАГ, ХПГ, ХЛГ, виключивши їх з номенклатури, тому що вони є не позначенням різних хвороб, а відбивають ступінь активності патологічного процесу в печінці: ХПГ - м’яка форма з мінімальною активністю, ХАГ - з помірною або вираженою активністю, ХЛГ це ХАГ у стадії відносної ремісії.

Вага плину визначається стадією ХГ критерієм якої служить поширеність фіброзу в печінки й розвиток цирозу печінки.

Діагностика хронічних гепатитів

Діагностичні критерії ХГ, як і будь-якого іншого захворювання, виявляються в ході 3 етапів обстеження й включають дані вірусологічного, клинико - лабораторного й морфологічного досліджень. Клінічні прояви ХГ визначаються в першу чергу функціональним станом печінки.

На 1 етапі діагностичного пошуку необхідно виявити астеновегетативний, болючий, і диспептичеський синдроми. Варто помітити, що астеновегетативний і диспептичеський синдроми раніше зв’язуються традиційно з печеночно клітинною недостатністю, у наш час пояснюються моторно - евакуаційними розладами дванадцятипалої кишки, що супроводжуються підвищенням интрадуоденального тиську (дуоденостаз) , нестерильністю дуоденального вмісту, дисбактеріозом кишечника, моторними розладами товстого кишечника. Всі ці явища пояснюються зміною біохімічного ськладу жовчі, зниженням концентрації жовчних кислот.

Виразність цих синдромів при різних формах гепатиту варіює й залежить від активності процесу й функціонального стану печінки.

На 1 етапі також виявляється шкірна сверблячка як ознака холестаза, поліартралгії - болю переважно у великих суглобах.

На цьому етапі також анамнестичеськи вдається пролити світло на етиологию захворювання: попередній гострий вірусний гепатит, переливання крові або її компонентів, донорство, часті щеплення, наявність захворювань печінки в батьків, постійне вживання алкоголю, медикаментів що володіють гепатотоксичними властивостями. Серед цих ліків варто назвати найбільше часто вживані: индометацин, тетрациклін, допегит, ноотропил, тубазид, метотрексат і ін.

2 етап діагностичного пошуку. Гепатомегалия - найбільш часта ознака ХГ. Печінка ущільнена, має гладку поверхню, може бути умерено хвороблива при пальпації. Ступінь гепатомегалии, характер її краю залежить від активності ХГ.

Спленомегалия виникає частіше як системна реакція ретикулогистиоцитарной тканини.

Жовтяниця, епізодична у хворих ХПГ пов’язана з вираженим загостренням патологічного процесу й обумовлена порушенням екськреторной функції печінки, сполучається з іншими проявами холестаза: ксантоми, ксантелазми.

Геморрагичеський синдром: кровотечі, синці, “судинні зірочки” , пальмарная еритема, осередкові порушення пігментації при активізації запальних процесів у печінці.

Лимфоаденопатия - ознака активності патологічного процесу, обумовлена системної ретикулоплазмоцитарной реакцією.

Лихоманка спостерігається при ХАГ, зв’язана зі значними імунними реакціями відповідальними за некроз гепатоцитов, кишкової ендотоксемией пов’язаної з дисбактеріозом і зниженням фагоцитарної активності печінки.

Поліартрит, що нагадує РА в сполученні з лихоманкою й шкірним синдромом, зв’язаний зі значними імунними порушеннями й відкладенням імунних комплексів у посудинах і синовіальних оболонках. Суглобної синдром свідчить про активність патологічного процесу в печінці.

Гинекомастия, аменорея, акне, стрии, судинні зірочки при ХАГ пов’язані з порушенням метаболізму гормонів у печінці.

Миалгии, міопатії, фиброзирующий альвеолит, міокардити, кардиопатии, серозити, синдром Шегрена, Рейно - рідко зустрічаються при ХАГ.

При ХАГ високої активності часто виявляється хронічний интерстициальний нефрит.

3 етап діагностичного пошуку. Лабораторно - інструментальна діагностика.

Для Цитолитичеського синдрому характерне підвищення в плазмі крові концентрації АсАТ, АлАТ, ГЛДГ (глутаматдегидрогенази) , АДГ5, ферритина, сироваткового заліза.

В оцінці ступеня активності особливе значення надається змісту Асат, Алат. Підвищення концентрації в сироватці крові менш чим в 5 разів у порівнянні з верхньою границею норми розглядається як помірний ступінь активності, від 5 до 10 разів - середній ступінь, понад 10 разів - високий ступінь активності. Нормальний рівень трансаминаз не може гарантувати відсутність активності, у цих випадках необхідно тривале спостереження.

Pages: 1 2 3 4 5

Збережи - » Амбулаторне ведення хворих із хронічним гепатитом . З'явився готовий твір.