Парапротеинемичеськие гемобластози (миеломная хвороба, макроглобулинемия Вальденстрема, хвороба важких ланцюгів) представляють пухлини системи В-Лімфоцитів (кліток, що здійснюють функції гуморального імунітету) . Головною особливістю даних гемобластозов є збереження здатності до дифференцировке до стадії иммуноглобулинсекретирующих кліток. Однак секретируемие імуноглобуліни відрізняються одноманітністю структури (моноклональний парапротеин - РIg) , що пояснюється походженням їх з одного пухлинного клону кліток.

РIg можуть відповідати різним варіантам нормальних імуноглобулінів (при плазмоклеточних пухлинах - 1д0,1так, 1д0,1де; при лимфоклеточних - Ig М) , відрізняючись від них строгою однотипністю важких і легких ланцюгів, або представляють структурно аномальні молекули (субъединици РIg М, ізольовані фрагменти важких ланцюгів, вільні легкі ланцюги) .

Миеломная хвороба (множинна миелома) характеризується пухлинною проліферацією плазматичних кліток. Хвороба проявляється звичайно в людей літнього віку, випадки захворювання у віці до 40 років рідкі. Частота миеломной хвороби становить 3 на 100000 населення в рік; чоловіка хворіють трохи частіше.

Етиология й патогенез. Етиология миеломной хвороби невідома. Однак відзначена підвищена частота захворювання серед японців, що пережили ядерне бомбардування під час другої світової війни, через 20 років латентного періоду. Є також свідчення про генетичну схильність до цього виду гемобластоза. Прямі докази залучення онкогенов при миеломе людини відсутні, однак висока частота хромосомних транслокаций при В-Клітинних пухлинах і участь РНК типу Із при формуванні плазмоцитоми миші дозволяють припуськати роль цитогенетичеських порушень у патогенезі хвороби.

Клінічна картина. Захворювання може довгостроково протікати бессимптомно, супроводжуючись лише збільшенням СОЕ. Надалі з’являються слабість, похудание, болю в костях. Клінічні прояви можуть бути наслідком поразки костей, порушення функції імунітету, змін у бруньках, анемії, підвищення в’язкості крові.

Болю в костях є найбільш частою ознакою миеломи й відзначаються майже в 70% хворих. Болю локалізуються в хребті й ребрах, виникають головним чином при русі на відміну від болів при метастазах пухлин у кості, які підсилюються по ночах. локалізовані болі, Що Не Припиняються, звичайно вказують на патологічні переломи. Руйнування кістки при миеломе обумовлено проліферацією пухлинного клону й активацією остеокластов під впливом осткластактивирующего фактора, виділюваного миеломньп клітками. Лізис костей приводить до мобілізації каг ция з костей і гиперкальциемии з розвитком ослож~ ний (нудота, блювота, сонливість, сопорозний стан, кома) . Литичеськие процеси в костях можуть бути ви~ дружини настільки, що пухлинні пролиферати й починають пальпироваться, особливо в області черепа, ключиць і грудини. Осідання хребців обумовлює поява ознак компресії спинного мозку. На рентгенограмах виявляють або вогнища деструкції кісткової тканини, або загальний остеопороз, у першу чергу в плоських костях (мал. 16.8, на вклейці) , потім у проксимального відділах трубчастих костей.

Частою клінічною ознакою миеломной хвороби є схильність хворих бактеріальним інфекціям у зв’язку з гипогаммаглобулинемией, зниженням продукції нормальних антитіл.

Патологія бруньок спостерігається більш ніж у половини: хворих. Вона пов’язана з фільтрацією в клубочках бруньок избиточно продуцируемих легенів ланцюгів, які не в гут повністю реабсорбироваться канальцевим епітелієм і виділяються із сечею (протеинурия Бенс-Джонс) , велика кількість екськретируемих легенів ланцюгів ушкоджує клітки канальцев, може закривати їхній просвіт, приводячи до ниркової недостатності. У походженні ниркової недостатності відіграє роль і гиперкальциемия. Раннім проявом канальцевого поразки є синдром Де Тоні - Дебре - Фанкони дорослих з порушенням реабсорбции глюкози, амінокислот і здатності бруньок до ацидификации й концентрування сили. Як правило, у сечі буває мало альбумінів, оськільки функція клубочків частіше не порушений, майже весь білок представлений легкими ланцюгами імуноглобулінів. При приєднанні поразки клубочків виникає неселективна протеинурия, при цьому можливо розвиток артеріальної гіпертензії. Наслідком гиперкальциемии може бути поява нефрокальцинатов. Крім того, при миеломной хвороби в 15% випадків розвивається амилоидоз.

Покритих імуноглобулінами, і блокади факторів згортання. Незважаючи на гиперпротеинемию синдром підвищеної в’язкості крові не є частим проявом миеломной хвороби.. Гіперв’язкість крові, звичайно при Ig А-Парапротеинемии, обусповливает неврологічні симптоми: головний біль, утому, порушення зору, ретин. опатию. При утворенні криоглобулинов відзначається синдром Рейно й порушення мікроциркуляції. Встречающиеся іноді поліневропатія, карпальний синдром і інші сенсомоторние порушення можуть бути пов’язані з відкладенням уздовж периферичних нервів амилоидних мас.

В 5 - 13 % хворих виявляють спленомегалию й (або) гепатомегалию внаслідок інфільтрації плазматичними клітками, а також нерідко й миелоидной метаплазии.

Лабораторні дані. У початковій стадії хвороби зміни крові можуть отсутствовать, але з генералізацією процесу в 70 % хворих розвивається прогресуюча анемія нормохромного типу, пов’язана із заміщенням кісткового мозку пухлинними клітками й гнобленням гемопоеза пухлинними факторами. Однак може спостерігатися й мегалобластная анемія, обумовлена дефіцитом фолатов і цианокобаламина. Іноді анемія є початковим і основним проявом захворювання.

Класичним симптомом миеломной хвороби є також різке й стабільне збільшення СОЕ, часом до 80 - 90 мм/ч. Кількість лейкоцитів і лейкоцитарна формула досить варіюють, при розгорнутій картині захворювання можлива лейкопенія (нейтропения) , іноді в крові можна виявити миеломние клітки, особливо методом лейкоконцентрации.

Для цитологічної картини костномозгового пунктата характерна наявність більше 10 % плазматичних (миеломних) кліток, що відрізняються більшим різноманіттям структурних особливостей; найбільш специфічні для миеломной хвороби атипичеськие клітки типу плазмобластов.

По характері проліферації в кістковому мозку розрізняють множинні пухлинні, дифузійні й дифузно-вузлові форми.

Для плазмоцитоми характерне виявлення гиперпротеинемии з високої парапротсинемией (РIg) 30 г/л) , що супроводжується зниженням нормоглобулинов, протеинурии Бенс-Джонса (легені ланцюга Ig) .

Для виявлення Р1д використовують метод електрофореза сироватки й концентрованої сили в агаровому гелі й ацетатцеллюлозе й метод радіальної иммунодиффузии в гелі з антисироватками до імуноглобулінів.

Електрофорез дозволяє виявити М-Градієнт (смугу моноклонового білка в зоні міграції глобулінів і зниження фракції поза цією зоною) . Дослідження сироватки методом радіальної иммунодиффузии дозволяє визначити клас РIg, виявити й оцінити ступінь дефіциту Х Ig.

Сироватковий М-Кому понент в 53 % випадків ставиться до 1дб-, в 25 % - 1так-, в 1 % - 1~ 0-типам; в 20 % випадків М-Градієнт відсутній, у сироватці й сечі хворих виявляють легкі ланцюги імуноглобулінів (миелома Бенс-Джонса, хвороба легких ланцюгів) ; в 1% випадків у сироватці не виявляють ні М-Градієнта, ні легенів ланцюгів імуноглобулінів (несекретирующая миелома) . При несекретирующей миеломе РIg виявляють тільки усередині пухлинних кліток ИФА з моноспецифичеськими антисироватками проти легких і важких ланцюгів імуноглобулінів) .

Виявлено кореляцію між изотипом легенів ланцюгів і тривалістю життя хворих: пацієнти з Х-Типом легких ланцюгів мають більше коротку тривалість життя, чим хворі з х-типом. Залишається неясним, чи обумовлено це генетично детермінованими особливостями клітинної проліферації або тим, що зачепи більш часто викликають ушкодження бруньок і утворять амилоид.

Незважаючи на масивне залучення костей, рівень лужної фосфатази звичайно не збільшений через відсутність остеобластичеськой активності.

Тривалість життя хворих залежить від стадії, на якій диагностирована пухлина.

Причинами смерті можуть бути прогресування миеломи, почесна недостатність, сепсис, частина хворих умирає від інфаркту міокарда, інсульту й інших причин.

Діагноз і диференціальний діагноз. Класичною тріадою симптомів миеломной хвороби є плазмоцитоз кісткового мозку (більше 10%) , сироватковий або сечовий М-Компонент і остеолитичеськие ушкодження. Діагноз можна вважати достовірним при виявленні двох перших ознак. Рентгенологічні зміни костей мають додаткове значення. Виключення становить екстрамедуллярная миелома, при якій часто утягується в процес субсерозная лимфоидная тканина носоглотки й параназальних синусів без плазматизации кісткового мозку.

Pages: 1 2

Збережи - » Миеломная хвороба . З'явився готовий твір.