Термін "аспириновая астма" (АА) використовується для позначення клінічної ситуації, коли одним із бронхоконстрикторних факторів є нестероидние протизапальні препарати (НПВП) , у тому числі й ацетилсаліциловій кислоті - аспірин. У більшості випадків АА сполучається з атонической або ж з инфекционно-зависимой бронхіальною астмою, однак вона може спостерігатися і як ізольована форма захворювання - "чиста" АА. Серед спостережуваних нами хворих бронхіальною астмою при використанні спеціальних тестів на нестерпність НПВП дана форма захворювання в ізольованому виді або ж у сполученні була виявлена майже в третини пацієнтів.

Як показали дослідження [6], терапевтична й токсична дія аспірину пов’язані з тим самим біохімічним процесом, що незмінно виникає при контакті НПВП із мембраною клітин. При цьому аспірин втручається в метаболізм одного й; головних компонентів клітинної мембрани - арахидоновой (ейкозотетраеновой) кислоти. У нормі існують два шляхи метаболізму арахидоновой кислоти. Фермент циклооксигеназа перетворює арахидонат у простагландини, тромбоксани й простациклин, частина з яких володіє бронхоконстрикторними властивостями, наприклад, простагландин F2a тромбоксан А2. Інші продукти циклооксигеназного шляхи розщеплення арахидоновой кислоти, навпроти, роблять протизапальне й бронходилатирующее дія: простагландин Е2, простациклин. Другий шлях розпаду арахидоновой кислоти при участі ферменту липооксигенази приводить до утворення ейкозаноидов виняткове провоспалительними й бронхоконстрикторними властивостями. Їх називають лейкотриенами. Виявлено, що ацетилсаліцилова кислота инактивирует циклооксигеназу, блокуючи, таким чином, утворення простациклинов G2 і H2, попередників інших метаболітів арахидоновой кислоти. Блокада простагландинового метаболізму сприяє продукції липокоигеназних ейкозаноидов лейкотриенов, а також 15-гидрокситетраеновой кислоти, що володіє здатністю залучати до себе еозинофили, є біохімічною основою аспиринового бронхоспазма, тим більше що аспірин блокує вироблення простагландинов із бронхорасширяющими властивостями [7].

Важливе значення лейкотриенов у патогенезі АА підтверджується гарною ефективністю блокаторов липоксигенази, а також леикотрненових рецепторів у даної категорії хворих. Крім того, як показали спостереження, інтенсивність аспи ри нового бронхоспазма позитивно корелює з антициклоксигеназной активністю НПВП, а знеболюючі й протизапальні засоби, що не володіють властивістю блокувати циклоксигеназу (ЦО) , наприклад, парацетамол, салицилат натрію, аминосалицилат, бензидамин, декстропропоксифен, гвацетисал і ін. добре переносяться хворими АА.

Виходячи із циклоксигеназной (лейкотриеновои) теорії, можна пояснити наявність рефракторного періоду, що виникає після аспиринового бронхоспазма й триває 24-72 години. За час рефрактерности відбувається ресинтез ЦО з наступним відновленням простагландинового метаболізму.

Ця теорія, однак, не відповідає на важливе запитання - чому універсальна властивість аспірину блокувати ЦО тільки у хворих АА клінічно проявляється у вигляді бронхоспазма й інших симптомів анафилактоидности. Цю проблему намагалися вирішити Амейсен зі співавторами (1989) . Був виявлений біохімічний маркер так у тромбоцитах. Їм виявився дефіцит простагландина Н2, що виникає після інактивації аспірином ЦО. На зменшення продукції простагландина Н2 тромбоцит, і тільки він, реагує посиленням функціональної активності з наступною гіперпродукцією лейкотриенов. Додавання синтетичного простагландина Н2 повністю запобігало аспириновий бронхоспазм. Навпроти, блокада рецепторів простагаландина Н2 провокувала реакцію тромбоцитів без участі аспірину у хворих АА. Здорові люди, а також хворі неаспириновой формою астми не мали подібну реакцію тромбоцитів на НПВП. Т. о. удалося пояснити розвиток у хворих АА приступів ядухи без прийому НПВП. У цій ситуації медіатором бронхоспазма може служити продукт клітин центральної нервової системи - мелатонин, що по своїй структурі й здатності гнітити ЦО схожий на НПВП.

Важливе значення для постановки діагнозу ТАК мають дані анамнезу про реакцію хворого на прийом знеболюючих або жарознижуючих препаратів. У частини пацієнтів можуть бути чіткі вказівки на розвиток приступу ядухи після застосування НПВП. Треба, однак, указати, що певна частина хворих АА не приймають НПВП, проте приступи ядухи в них провокуються вживанням у їжу природних сал і Пилатов, а також консервованих за допомогою ацетилсаліцилової кислоти продуктів (у тому числі домашнього готування) . Значна частина хворих не інформована про те, що різні НПВП входять до складу таких часто використовуваних комбінованих препаратів, як Цитрамои (ацетилсаліцилова кислота й фенацетин) , Аскофен (ацетилсаліцилова кислота й фенацетин) , Пенталгин (амидопирин і анальгін) , "Седальгин" (ацетилсаліцилова кислота й фенацетин) і ін.

Надзвичайно важливо задати хворому із бронхіальною астмою питання про ефективність застосування таблеток теофедрина для купирования приступу ядухи. Хворі з АА звичайно вказують або на неефективність теофедрина, або відзначають його двухстадийное дія: спочатку наступає купированно або ослаблення приступу ядухи (дія вхідні в його склад ефедрина) , а потім через 40-60 мін бронхоспазм знову наростає через присутність у теофедрине амидопирина й фенацетину.

Для підтвердження діагнозу АА в цей час можуть бути використані провокаційні тести in vivo або ж тести in vitro. При виконанні провокаційного тесту in vivo використовують або прийом аспірину (або інших НПВП) усередину, або ингалируют розчин аспірин-лізина з наступним мониторированием показників бронхіальної прохідності. Треба, однак, указати на необхідність точного дотримання технології проведення проб in vivо. У зв’язку з можливістю розвитку важкого приступу ядухи (особливо при проведенні інгаляційного тесту) дане дослідження може проводитися тільки лікарем-аллергологом. Необхідно спеціальне оснащення й наявність персоналу, готового надати допомогу при розвитку бронхоспазма.

Обстеживши 100 хворих бронхіальною астмою за допомогою провокації аспірином, призначуваним усередину, ми виявили, що приблизно в третини випробуваних аспірин викликав різного ступеня бронхоспазм, іноді не фиксируемий клінічно, у третині випадків - бронходилатацию, в інших хворих реакція бронхіального дерева була відсутня [3.1]. Спроба лікування хворих бронхіальною астмою із бронхорасширяющим дією аспірину призначенням НПВП у половині випадків закінчилася трансформацією бронходилатирующего відповіді в бронхоконстрикторний уже через тиждень прийому медикаменту. На нашу думку, особи, що реагують на пробу із прийомом аспірину бронходилатациеи можуть бути віднесені в групу ризику по розвитку розгорнутої клінічної картини АА.

Останнім часом для діагностики АА використовуються також тести in vitro, зокрема, дослідження продукції лейкотриенов при інкубації клітин крові з индометацином (Святкина 0. Б.) , а також розроблений у нашій лабораторії хемілюмінесцентний тест (Решетова Н. В.) Застосування протягом трьох років хемілюмінесцентного тесту показало його високу чутливість і специфічність, можливість швидкого одержання відповіді.

Патологічний вплив НПВП на органи подиху у хворих АА проявляється по всій довжині воздухоносних шляхів. Дебютує АА, як правило, із тривалого, як би невмотивованого риніту, що поступово переходить у полипозний риносинусит в 20-25 % хворих. Необхідно відзначити, що іноді підлога й пазом дивуються й іншого слизові, наприклад, шлунка, кишечника, в одиничних випадках і сечостатевих шляхах. Перші приступи ядухи нерідко виникають після прийому НПВП у зв’язку із супутнім захворюванням. Описано випадки, коли прийом медикаменту закінчувався трагічно. Важке аспириновое ядуха в ряду хворих супроводжується уртикарними висипаннями на шкірі, шлунково-кишковими проявами (болю в животі, блювота, рідкий стілець) , риноконъюнктивитом. Особливо небезпечні внутрішньовенні уливання препаратів, що містять НПВП - баралгина й ін. Як і інші форми бронхіальної астми, АА може починатися в дитинстві, проявляючи себе як астма фізичного зусилля, клінічно характеризуючись симптомами хронічного еозинофильного (по складу мокротиння) бронхіту із загостреннями після вірусних катарів органів подиху. Є дані про те, що при нестерпності НПВП порушується фагоцитоз, страждають і інші ланки імунітету. Це проявляється завзятим плином запальних захворювань, особливо дихальних шляхів.

До 10% хворих АА реагують на екзоаллергени, тобто страждають одночасно атопической формою захворювання. Клінічна картина в цих випадках відрізняється від чисто екзогенної форми - не виражена сезонність загострень, немає чіткого ефекту елімінації алергенів, специфічна гипосенсибилизация здійснюється із працею й, як правило, мало ефективна.

Pages: 1 2